心房顫動

心房顫動

心房顫動是一種常見的快速心律失常，60歲以上的人有1%出現(xiàn)房顫，隨著年齡增長發(fā)生率成倍增加。
其中無器質性心臟病患者占3%～11%。
Framingham研究發(fā)現(xiàn)房顫患者死亡率較無房顫者高1.5～1.9倍。
房顫的發(fā)生與年齡和基礎疾病類型有關，高血壓病是最易并發(fā)房顫的心血管疾病。
伴發(fā)房顫的患者發(fā)生栓塞性并發(fā)癥的風險明顯增加。
為更好防治及減少相關并發(fā)癥發(fā)生。

癥狀

一、臨床表現(xiàn)
1.陣發(fā)性心房顫動患者的臨床表現(xiàn)特點
(1)男性患者多見：
常無器質性心臟病。

(2)陣發(fā)性心房顫動可頻繁發(fā)作，動態(tài)心電圖可見發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到幾個小時不等。

(3)常伴有頻發(fā)房性期前收縮，房性期前收縮可誘發(fā)心房顫動。

(4)房性期前收縮的聯(lián)律間期多數(shù)<500ms，常有P-on-T現(xiàn)象，并誘發(fā)短陣心房顫動。

(5)激動，運動等交感神經(jīng)興奮時可誘發(fā)心房顫動發(fā)作。

(6)年齡較輕的局灶起源性心房顫動患者心房顫動發(fā)作次數(shù)相對少，心房常不大，多數(shù)為一支肺靜脈受累。

(7)陣發(fā)性心房顫動發(fā)作時，如頻率不快，可無明顯癥狀，如心率快,患者訴心悸，心慌，胸悶，氣短，心臟亂跳，煩躁，乏力等，聽診心律不齊，心音強弱不等，快慢不一及脈短拙，多尿等，如心室率過快還可引起血壓降低甚至暈厥。

2.持續(xù)性及慢性心房顫動患者的臨床表現(xiàn)特點
(1)持續(xù)性(或慢性)心房顫動的癥狀與基礎心臟病有關，也與心室率快慢有關，可有心悸，氣短，胸悶，乏力，尤其在體力活動后心室率明顯增加，并可出現(xiàn)暈厥，尤其是老年患者，由于腦缺氧及迷走神經(jīng)亢進所致。

(2)心律不規(guī)則：
第1心音強弱不均，間隔不一，未經(jīng)治療的心房顫動心室率一般在80～150次/min，很少超過170次/min，心率>100次/min，稱快速性心房顫動；>180次/min稱極速性心房顫動，有脈短拙。

(3)可誘發(fā)心力衰竭或使原有心力衰竭或基礎心臟病加重，特別是當心室率超過150次/min時,可加重心肌缺血癥狀或誘發(fā)心絞痛。

(4)血栓形成易感性增強，因而易發(fā)生栓塞并發(fā)癥，心房顫動持續(xù)3天以上者，心房內即可有血栓形成，年齡大，有器質性心臟病，左心房內徑增大，血漿纖維蛋白增加均是發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的危險因素。

二、心房顫動的特殊類型：

1.迷走神經(jīng)介導性心房顫動(簡稱迷走神經(jīng)性心房顫動)各種心律失常都會受到自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，只是程度輕重不同，動物試驗證實刺激迷走神經(jīng)可誘發(fā)心房顫動，1978年Coumel提出迷走神經(jīng)介導性心房顫動，現(xiàn)已證實其并非少見，其特點如下：

(1)臨床特點：

①首次發(fā)作者的年齡在30～50歲，年齡范圍為25～65歲，男女之比為4∶1。

②幾乎只發(fā)生在無器質性心臟病的患者。

③多數(shù)患者常經(jīng)過幾年藥物治療，但療效差，病情加重后才就診，臨床病史常為2～15年。

(2)發(fā)作模式特點：

①發(fā)作多在夜間，休息時，很少或從不發(fā)生在體力活動或情緒激動興奮時。

②發(fā)作常與進食相關，尤其在晚餐后，因早餐，午餐時交感神經(jīng)活動較強，飲酒是促發(fā)因素，陣發(fā)性房顫主要在夜間發(fā)作，常在早晨恢復竇性心律。

③機械性或藥物刺激興奮迷走神經(jīng)?？烧T發(fā)心房顫動。

④幾乎所有患者都隨病程進展而發(fā)作趨向頻繁：
一般從每年發(fā)作幾次到每月，每周，甚至每天發(fā)作幾次，發(fā)作持續(xù)時間從幾分鐘到幾小時逐漸延長，均為陣發(fā)性心房顫動，沒有或極少變?yōu)槌掷m(xù)性心房顫動。

(3)心電圖特點：

①發(fā)作前可見竇性心律的減慢，呈竇性心動過緩(表明迷走神經(jīng)活動增強)，可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)個心動周期，當達到一定臨界程度時才發(fā)作，多數(shù)病例的臨界心率在60次/min以下。

②除心率減慢外，發(fā)作前的幾分鐘或幾十分鐘，?？沙霈F(xiàn)房性期前收縮或房性期前收縮二聯(lián)律。

③發(fā)作過程中，?？梢姷叫姆款潉优cⅠ型，心房撲動交替發(fā)生，或混合存在。

④多年隨訪不發(fā)展為病態(tài)竇房結綜合征。
⑤迷走神經(jīng)可使心房肌細胞的動作電位和不應期縮短，并伴房內興奮傳導的減弱，因此不十分提前的房性期前收縮也可誘發(fā)心房顫動。

(4)治療：

①藥物治療：
多數(shù)抗心律失常藥物治療無效是迷走神經(jīng)性心房顫動的一個特點，洋地黃不能預防心房顫動，反而促進其發(fā)生，維拉帕米或β-受體阻滯藥能使其發(fā)作更加頻繁，故均禁用，ⅠA類藥最初有效，治療時間較長時，因耐藥而治療無效，丙吡胺，奎尼丁有效率達20%以上，前者作用更明顯，胺碘酮的有效率達40%～50%，目前認為氟卡尼與胺碘酮合用療效顯著，但仍有相當數(shù)量的病例無效，發(fā)作頻繁，癥狀明顯。

②心房起搏治療：
近年來主張安置人工心臟起搏器(永久)，因起搏治療除有明顯的血流動力學益處外，還有明顯的抗心律失常作用，多選用AAI起搏器，伴有房室結功能不全或束支傳導阻滯時,選用DDD起搏器。

2.交感神經(jīng)介導的陣發(fā)性心房顫動有下列特點：

(1)在沒有器質性心臟病的患者中，此型心房顫動比迷走神經(jīng)介導的陣發(fā)性心房顫動的發(fā)生率要明顯的低，很少見，可見于甲狀腺功能亢進，嗜鉻細胞瘤等患者，有學者認為，在器質性心臟病中的陣發(fā)性心房顫動大多是交感神經(jīng)介導的。

(2)無年齡，性別差異。

(3)白天發(fā)作為主要特點，尤其易在早晨發(fā)作，常在情緒波動或運動中發(fā)作。

(4)發(fā)作時常伴有多尿，尿頻癥狀。

(5)病史或動態(tài)心電圖記錄顯示，在心房顫動發(fā)作前發(fā)生竇性心跳加快，可達90次/min以上。

(6)在發(fā)作中有心房顫動與房性心動過速混合存在或交替出現(xiàn)，很少出現(xiàn)典型的心房撲動。

(7)交感神經(jīng)興奮劑(如異丙腎上腺素等)可誘發(fā)其發(fā)作。

(8)可選用β受體阻滯藥，地高辛，ⅠA或ⅠC類抗心律失常藥及胺碘酮等治療。

(9)心房起搏治療是無效的。
3.心房顫動伴室內差異性傳導心房顫動時下傳的心室搏動，其QRS波形態(tài)可以正?；虍惓?，異常的QRS波可由同時合并束支傳導阻滯，預激綜合征或室內差異性傳導所引起，心房顫動時由于心室率多快速而不規(guī)則，常有：

①Ashman現(xiàn)象，即長R-R間期后的短間期的QRS波出現(xiàn)單個差異性傳導；
②心房顫動伴差異性傳導的蟬聯(lián)現(xiàn)象，心房顫動比心房撲動及房性心動過速更易產(chǎn)生室內差異性傳導。
心房顫動伴室內差異性傳導的心電圖特點：

(1)心房顫動伴室內差異性傳導時畸形的QRS波與前一個QRS波聯(lián)律間期愈短，愈寬大畸形，且聯(lián)律間期不固定，差異性傳導的QRS波前面的R-R間期愈長愈容易出現(xiàn)畸形，即畸形QRS
波群有長間歇，短聯(lián)律間期規(guī)律。

(2)室內差異性傳導時畸形的QRS波多呈右束支阻滯型，V1導聯(lián)多為三相型的QRS波群，QRS波的起始向量與正常下傳者相同，室內差異性傳導有時也可呈左束支阻滯型，此時V1導聯(lián)
的r波小于不伴差異性傳導的r波。

(3)室內差異性傳導時畸形QRS波無固定聯(lián)律間期(配對間期)，其后也無代償間歇。

(4)室內差異性傳導時QRS波畸形，多在心室率較快的情況下出現(xiàn)，心室率減慢后消失。

(5)同一導聯(lián)上可見不同程度的QRS波增寬及變形。

(6)心房顫動伴差異性傳導蟬聯(lián)現(xiàn)象時，QRS波時限大多在0.12～0.14s，偶爾心房顫動伴室內差異性傳導呈左束支阻滯圖形時(多發(fā)生在左束支有3相阻滯時)，QRS時限可>0.14s，但<0.16s，如>0.16s則系室性心動過速，心房顫動伴室內差異傳導蟬聯(lián)現(xiàn)象時，如能采取措施減慢房室傳導，減慢心室率，差異性傳導可終止。

4.預激綜合征合并心房顫動
(1)發(fā)生率較高：
顯性預激綜合征比隱性預激綜合征并發(fā)心房顫動的發(fā)生率高。

(2)發(fā)生機制：
尚不清楚，有三種可能：

①預激綜合征引起的房室折返性心動過速，由于心室率過快，可導致心房肌缺血及心電不穩(wěn)定引起心房內微折返而發(fā)生心房顫動；
②室性期前收縮經(jīng)房室旁路逆?zhèn)髦列姆窟m逢心房易顫期而發(fā)生心房顫動；
③旁道前向傳導不應期短者容易發(fā)生心房顫動。

(3)臨床特點：

①心室率很快：
多呈極速型心房顫動，心室率多為160～250次/min。

②血流動力學受到嚴重影響：
患者出現(xiàn)頭暈，暈厥，休克，可出現(xiàn)心絞痛，心肌梗死等，甚至發(fā)生心室顫動，阿-斯綜合征。

(4)心電圖有下述幾種表現(xiàn)：

①心房激動經(jīng)房室結下傳：
QRS波的形態(tài)，時限均正常，這類心電圖見于隱匿性旁路患者及顯性旁路不應期較長者。

②心房激動大部或全部經(jīng)旁路下傳：
各導聯(lián)QRS波明顯增快類似室性心動過速。

③心房激動經(jīng)房室結及旁路下傳多變：
同一導聯(lián)QRS波群寬度及時限不相等，R-R間期不等。

5.心房顫動揭示潛在性預激綜合征潛在性預激綜合征是間歇性預激綜合征中的一種特殊類型，旁路有前傳能力，但在常規(guī)心電圖中未能顯現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)這種病例只出現(xiàn)在心房顫動時，或在應用洋地黃治療心房顫動時才出現(xiàn)，當心房顫動糾正，預激綜合征也消失。

6.心房顫動合并房室傳導阻滯(1)心房顫動合并二度房室傳導阻滯：
既往的診斷標準：
心房顫動時R-R間期單個出現(xiàn)≥1.5s或連續(xù)出現(xiàn)R-R間期為1.2～1.5s時即可診斷，但一些學者報道對符合上述診斷標準的患者行電擊復律后竇性心律出現(xiàn)，心房顫動消失，除個別出現(xiàn)一度房室傳導阻滯外，絕大多數(shù)并未出現(xiàn)二度房室傳導阻滯的心電圖表現(xiàn)，故認為上述診斷標準不能成立，應稱其為伴有長間歇的心房顫動。
有人提出當出現(xiàn)上述情況伴有心力衰竭時的洋地黃應用問題，認為如平均心室率在60次/min以上，R-R間期即使超過1.5s，無洋地黃中毒的其他臨床和心電圖表現(xiàn)，可不停用洋地黃；如平均心室率<60次/min，又有較多長的R-R間歇，即使不是洋地黃中毒，也應慎用洋地黃(不用或停用)。
(2)心房顫動合并三度房室傳導阻滯：
特點是在心房顫動時出現(xiàn)緩慢而規(guī)則的心室率(<60次/min)，心室率的QRS波系室上性者，頻率在40～60次/min時為房室交接區(qū)性逸搏心律；如QRS波寬大畸形，時限≥0.12s，頻率在25～40次/min時為室性逸搏心律，無心室奪獲。

7.心房分離的孤立性心房顫動孤立性心房顫動(independent atrial fibrillation)極少見，當心房呈現(xiàn)分離狀態(tài)(心房分離)時，心房肌有某一局限性部位呈心房顫動不能下傳心室；而其他部位仍由竇房結控制能下傳控制心室，心電圖上在P-P之間可見孤立性心房顫動波，形成竇性心律伴孤立性心房顫動型心房分離。

病因

房顫常見的病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動脈栓塞、甲狀腺功能亢進癥等，與飲酒、精神緊張、水電解質紊亂、嚴重感染等有關；此外還可以合并有其他類型心律失常。

預防

1.房顫的預防應從病因和誘因的防治開始治療原發(fā)心臟病，控制誘發(fā)房顫的因素。
2.房顫轉復后，通常需要抗心律失常藥物來維持竇性心律以防房顫的復發(fā)，近年來，應用植入起搏器內設的特殊程序控制和預防房顫，已在心血管疾病的預防和治療領域取得了顯著的療效，使一些原來藥物難治，反復發(fā)作的房顫得到滿意的控制。
3.目前人的房顫致病基因的發(fā)現(xiàn)也將在未來給房顫的預防開辟更新的途徑。

檢查

主要依靠心電圖診斷，心電圖特點如下：
1.心房顫動典型心電圖特點(1)各導聯(lián)上竇性P波消失，代之以形態(tài)各異，大小不同，間隔不等的心房顫動波(f波)，頻率為350～600次/min。
(2)QRS波形態(tài)，振幅與竇性心律基本相同，或伴有室內差異傳導，但振幅變化較大，彼此不等。
(3)R-R間期絕對不勻齊。
2.陣發(fā)性心房顫動心電圖特點(1)心房顫動持續(xù)時間為幾秒到幾分鐘，長時可達幾小時。
(2)多次心房顫動發(fā)作之前，常有多個或單個房性期前收縮，有時心房顫動發(fā)作前無房性期前收縮，可能屬于局灶節(jié)律點隱匿性放電，其放電需經(jīng)心內電圖證實。
(3)病人可有頻發(fā)房性期前收縮，總數(shù)常>700個/24h。
(4)誘發(fā)心房顫動的房性期前收縮常與孤立性房性期前收縮的形態(tài)相似，偶有形態(tài)迥然不同的孤立性房性期前收縮，可能屬于旁觀者，與心房顫動的誘發(fā)無關。
(5)單發(fā)的房性期前收縮以及觸發(fā)心房顫動的第一個異位P波，常重疊在前一個QRS波后的T波中，形成P-on-T現(xiàn)象。
(6)局灶起源性心房顫動患者體表心電圖中，Ⅱ，Ⅲ，aVF導聯(lián)中一個或多個導聯(lián)P波呈負正雙相時，提示局灶位于下肺靜脈。
(7)患者心電圖可能有普通形式的心房撲動發(fā)生，此時局灶發(fā)放的沖動可能侵入心房撲動，使心房撲動突然終止，或使心房撲動演變?yōu)樾姆款潉印?br />(8)短陣的心房顫動停止后，可間隔一個正常竇性P波后心房顫動再次發(fā)作。
(9)僅僅一個局灶發(fā)放的電活動，就可形成不同類型的房性心律失常，單次放電可表現(xiàn)為孤立性房性期前收縮，頻率較慢的反復放電可表現(xiàn)為自律性房性心動過速，快速連續(xù)的放電可表現(xiàn)為原發(fā)性單形性房性心動過速或局灶性心房撲動，這些特點使動態(tài)心電圖記錄時，同一個病人可以發(fā)生多變的，反復無常的自發(fā)性房性心律失常。
總之，局灶起源性心房顫動的心電圖特征表現(xiàn)為多種形式的房性心律失常，包括房性期前收縮，房性心動過速，心房撲動和心房顫動的交替發(fā)生，房性期前收縮常觸發(fā)心房顫動，陣發(fā)性心房顫動的f波頻率相對慢而規(guī)整，需與房性心動過速鑒別。
3.心房顫動的心電圖分型(1)根據(jù)心電圖f波粗細的分型：
①粗波型心房顫動：
指f波的振幅>0.1mV，多見于風濕性心臟病二尖瓣狹窄，甲狀腺功能亢進性心臟病，心房撲動轉為心房顫動的過程中，此型對藥物，電擊復律術的反應好，療效佳，復發(fā)率低。
②細波型心房顫動：
指f波的振幅≤0.1mV，多見于病程較長的風濕性心臟病，冠心病等患者，此型對藥物，電擊復律反應差，療效差，復發(fā)率高。
③撲動性心房顫動：
或稱不純性撲動。
(2)根據(jù)心室率快慢分型：
①慢率性心房顫動：
心室率≤100次/min，見于：
A.心房顫動患者病情穩(wěn)定時，或經(jīng)洋地黃或β受體阻滯藥對病情基本控制時，心室率可波動在70～90次/min；B.年輕健康人的良性心房顫動；C.由于迷走神經(jīng)張力增高所致，多見于老年人；D.晚期心力衰竭患者，盡管心力衰竭在加重，但心率較慢；E.伴洋地黃中毒或低血鉀所致房室傳導阻滯。
②快速型心房顫動：
心室率為100～180次/min，可產(chǎn)生明顯的血流動力學影響，見于各種病因引起的新近發(fā)生的心房顫動，伴心力衰竭者較多見。
③極速型心房顫動：
心室率在180次/min以上者，多見于：
A.預激綜合征伴心房顫動；B.奎尼丁在轉復心房顫動過程中，對血流動力學產(chǎn)生嚴重影響，易導致心力衰竭或使心力衰竭加重，心肌缺血及心室顫動。

治療

1.治療原則（1）恢復竇性心律 只有恢復竇性心律（正常心律），才能達到完全治療房顫的目的，所以對于任何房顫病人均應該嘗試恢復竇性心律的治療方法。
（2）控制快速心室率 對于不能恢復竇性心律的房顫病人，可以應用藥物減慢較快的心室率。
（3）防止血栓形成和腦卒中 房顫時如果不能恢復竇性心律，可以應用抗凝藥物預防血栓形成和腦卒中的發(fā)生。
對于某些疾病如甲亢、急性酒精中毒、藥物所致的房顫，在祛除病因之后，房顫可能自行消失。
2.藥物治療目前藥物治療依然是治療房顫的重要方法，藥物能恢復和維持竇性心律，控制心室率以及預防血栓栓塞并發(fā)癥。
轉復竇性心律（正常節(jié)律）藥物：
對于新發(fā)房顫因其在48小時內的自行復竇的比例很高（24小時內約60%），可先觀察，也可采用普羅帕酮或氟卡胺頓服的方法。
房顫已經(jīng)持續(xù)大于48小時而小于7天者，能用靜脈藥物轉律的有氟卡胺、多非利特、普羅帕酮、伊布利特和胺碘酮等，成功率可達50%。
房顫發(fā)作持續(xù)時間超過一周（持續(xù)性房顫）藥物轉律的效果大大降低，常用和證實有效的藥物有胺碘酮、伊布利特、多非利特等。
控制心室率（頻率控制）的藥物：
控制心室率可以保證心臟基本功能，盡可能降低房顫引起的心臟功能紊亂。
常用藥物包括：
（1）β受體阻滯劑 最有效、最常用和常常單獨應用的藥物；（2）鈣通道拮抗劑 如維拉帕米和地爾硫卓也可有效用于房顫時的心室率控制，尤其對于運動狀態(tài)下的心室率的控制優(yōu)于地高辛，和地高辛合用的效果也優(yōu)于單獨使用。
尤其多用于無器質性心臟病或左室收縮功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者；（3）洋地黃 在緊急情況下控制房顫心室率的一線用藥，目前臨床上多用于伴有左心衰時的心室率控制；（4）胺碘酮 可降低房顫時的心室率，不建議用于慢性房顫時的長期心室率控制，只是在其他藥物控制無效或禁忌時、在房顫合并心力衰竭需緊急控制心室率時可首選胺碘酮與洋地黃合用。
（5）抗凝治療 是預防房顫病人血栓形成和栓塞的必要手段，房顫病人如果有下列情況，應當進行抗凝治療：
年齡≥65歲；以前有過腦卒中病史或者短暫腦缺血發(fā)作；充血性心力衰竭；高血壓；糖尿?。还谛牟?；左心房擴大；超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左心房血栓。
抗凝治療一定要有專科醫(yī)生指導，抗凝過度可能導致出血，抗凝強度不夠則沒有預防作用。
3.非藥物治療房顫的非藥物治療包括電轉復（轉復竇性心律）、射頻消融治療和外科迷宮手術治療（徹底根治房顫）。
（1）電復律 是指用兩個電極片放置在病人胸部的適當部位，通過除顫儀發(fā)放電流，重新恢復竇性心律的方法。
電復律適用于：
緊急情況的房顫（如心肌梗死、心率極快、低血壓、心絞痛、心衰等），房顫癥狀嚴重，病人難以耐受，上次電復律成功，未用藥物維持而又復發(fā)的房顫。
電復律不是根治房顫的方法，病人的房顫往往會復發(fā)，而且部分病人還需要繼續(xù)服用抗心律失常藥物維持竇性心律。
（2）導管消融治療 適用于絕大多數(shù)房顫患者，創(chuàng)傷小，病人易于接受。
（3）外科迷宮手術 目前主要用于因其他心臟疾病需要行心臟手術治療的房顫病人，手術效果好，但是創(chuàng)傷大。

護理

房顫病人生活中的注意事項包括：
戒煙，限制飲酒，限制或不用咖啡因，一些病人可能需要避免含有咖啡因的物質諸如茶、咖啡、可樂以及一些非處方用藥，謹慎應用某些治療咳嗽或者感冒藥物，其中可能含有刺激物，這些物質可能促進不規(guī)則心律，服用前應當詢問醫(yī)生或閱讀說明書，看是否適合自己。

并發(fā)癥

可出現(xiàn)腦動脈栓塞，周圍動脈栓塞，肺栓塞，心功能不全，心臟性猝死等并發(fā)癥。
1.腦動脈栓塞：
是房顫的最常見并發(fā)癥之一，流行病學統(tǒng)計，心房纖顫患者腦卒中的發(fā)生率為2%～6%，房顫患者并發(fā)全身栓塞中75%為腦動脈栓塞，腦栓塞的栓子主要來自左心房和心耳部，75%的栓子來自左心房內附壁血栓，25%來自動脈粥樣硬化斑塊的脫落。
2.周圍動脈栓塞：
周圍動脈栓塞的患者80%有心房顫動，房顫患者的心臟附壁血栓脫落后，隨動脈血流向體循環(huán)遠端造成急性動脈栓塞。
3.肺栓塞：
房顫患者右心的血栓脫落造成肺動脈及其分支的栓塞發(fā)生肺栓塞，肺栓塞的病死率高達20%～40%，美國統(tǒng)計每年有5萬～10萬的肺栓塞患者，占美國死亡原因的第3位。
4.心功能不全：
心房顫動的心室率與患者心功能的狀態(tài)密切相關，當房顫并快速心室率時，尤其心臟功能基礎較差時，引起心排血量顯著地急劇降低，導致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征，可并發(fā)急性心力衰竭，臨床上以急性左心衰較為常見。
5.心臟性猝死：
快速房顫時，心室率加快，有效心輸出量減少，冠狀動脈灌注量減少，可導致心臟驟停，房顫導致心臟猝死的主要原因有：
房顫伴有預激綜合征；肺動脈栓塞；急性心功能不全；神經(jīng)，精神因素等。