百日咳

百日咳

百日咳(pertussis，whooping cough)是小兒常見的急性呼吸道傳染病，百日咳桿菌是本病的致病菌。

其特征為陣發(fā)性痙攣性咳嗽，咳嗽末伴有特殊的吸氣吼聲，病程較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)周甚至3個(gè)月左右，故有百日咳之稱。

幼嬰患本病時(shí)易有窒息、肺炎，腦病等并發(fā)癥，病死率高。

近年來幼嬰及成人發(fā)病有增多趨勢(shì)。

癥狀

根據(jù)接觸史及典型的痙咳期表現(xiàn)，如無典型痙咳者可結(jié)合典型血象改變，均可作出臨床診斷，病原學(xué)診斷有賴于細(xì)菌培養(yǎng)和特異的血清學(xué)檢查，對(duì)各年齡組不明原因的持續(xù)性咳嗽，特別有痙咳癥狀者，均需考慮本病的可能，作進(jìn)一步的檢測(cè)。

潛伏期3～21天，平均7～10天，典型臨床經(jīng)過分3期。

1.卡他期或稱痙咳前期起病時(shí)有咳嗽，打噴嚏，流涕，流淚，有低熱或中度發(fā)熱，類似感冒癥狀，3～4天后癥狀消失，熱退，但咳嗽逐漸加重，尤以夜間為重，此期傳染性最強(qiáng)，可持續(xù)7～10天，若及時(shí)治療，能有效地控制本病的發(fā)展。

2.痙咳期卡他期未能控制，患者出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣性咳嗽，其特點(diǎn)是頻繁不間斷的短咳10余聲，如呼氣狀態(tài)，最后深長(zhǎng)呼氣，此時(shí)由于咳嗽而造成胸腔內(nèi)負(fù)壓，加之吸氣時(shí)，聲帶仍處于緊張狀態(tài)，空氣氣流快速地通過狹窄的聲門而發(fā)出一種雞鳴樣高音調(diào)的吸氣聲，接著又是一連串陣咳，如此反復(fù)發(fā)作，一次比一次加劇，直至咳出大量黏稠痰液和嘔吐胃內(nèi)容物而止，痙咳發(fā)作前有誘因，發(fā)作時(shí)常有喉癢，胸悶等不適預(yù)兆，患兒預(yù)感痙咳來臨時(shí)，表現(xiàn)恐懼，痙咳發(fā)作時(shí)表情是痛苦的，痙咳時(shí)由于胸腔內(nèi)壓力增加，上腔靜脈回流受阻，頸靜脈怒張，眼瞼及顏面充血水腫，口唇發(fā)紺，眼結(jié)膜充血，如毛細(xì)血管破裂可引起球結(jié)膜下出血及鼻出血，有的患者舌向齒外伸，與門齒摩擦，常見有舌系帶潰瘍，有的患者因陣咳，腹壓增高使大小便失禁及出現(xiàn)疝癥，此期如無并發(fā)癥發(fā)生，一般持續(xù)2～6周，也有長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月或以上，嬰幼兒和新生兒百日咳癥狀比較特殊，無典型痙咳，由于聲門較小可因聲帶痙攣和黏稠分泌物的堵塞而發(fā)生呼吸暫停，因缺氧而出現(xiàn)發(fā)紺，甚至于抽搐，亦可因窒息而死亡，成人或年長(zhǎng)兒童，百日咳癥狀輕，而且不典型，主要表現(xiàn)為干咳，無陣發(fā)性痙咳，白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增加不明顯，大多被誤診為支氣管炎或上呼吸道感染。

3.恢復(fù)期陣發(fā)性痙咳次數(shù)逐漸減少至消失，持續(xù)2～3周好轉(zhuǎn)痊愈，若有并發(fā)肺炎，肺不張等常遷延不愈，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)周之久。支氣管肺炎是常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在痙咳期，還可并發(fā)百日咳腦病，患者意識(shí)障礙，驚厥，但腦脊液無變化。

病因

(一)發(fā)病原因

病原菌是鮑特菌屬(Bordetella)中的百日咳鮑特菌(B.pertussis)，常稱百日咳桿菌，已知鮑特菌屬有四種桿菌，除百日咳鮑特菌外還有副百日咳鮑特菌(B.parapertussis)，支氣管敗血鮑特菌(B.bronchiseptica)和鳥型鮑特菌(B.avium)，鳥型鮑特菌一般不引起人類致病，僅引起鳥類感染，百日咳桿菌長(zhǎng)約1.0～1.5μm，寬約0.3～0.5μm，有莢膜，不能運(yùn)動(dòng)，革蘭染色陰性，需氧，無芽孢，無鞭毛，用甲苯胺藍(lán)染色兩端著色較深，細(xì)菌培養(yǎng)需要大量(15%～25%)鮮血才能繁殖良好，故常以鮑-金(Border-Gengous)培養(yǎng)基(即血液，甘油，馬鈴薯)分離菌落，百日咳桿菌生長(zhǎng)緩慢，在35～37℃潮濕的環(huán)境中3～7天后，一種細(xì)小的，不透明的菌落生長(zhǎng)，初次菌落隆起而光滑，為光滑(S)型，又稱I相細(xì)菌，形態(tài)高低一致，有莢膜和較強(qiáng)的毒力及抗原性，致病力強(qiáng)，如將分離菌落在普通培養(yǎng)基中繼續(xù)培養(yǎng)，菌落由光滑型變?yōu)榇植?R)型，稱Ⅳ相細(xì)菌，無莢膜，毒力及抗原性丟失，并失去致病力，Ⅱ相，Ⅲ相為中間過渡型，百日咳桿菌能產(chǎn)生許多毒性因子，已知有五種毒素：

①百日咳外毒素(PT);是存在百日咳桿菌細(xì)胞壁中一種蛋白質(zhì)，過去稱作為白細(xì)胞或淋巴細(xì)胞增多促進(jìn)因子(leukocytosis or lymphocyte promoting factor，LPE)，組胺致敏因子(histamin sensitizing factor，HSF)，胰島素分泌活性蛋白(insulin activating protein，IAP)，百日咳外毒素由五種非共價(jià)鏈亞單位(S1～S5)所組成，亞單位(S2～S5)為無毒性單位，能與宿主細(xì)胞膜結(jié)合，通過具有酶活力的亞單位S1介導(dǎo)毒性作用，S1能通過腺苷二磷酸(ADP)-核糖轉(zhuǎn)移酶的活力，催化部分ADP-核糖從煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD)中分離出來，轉(zhuǎn)移至細(xì)胞膜抑制鳥苷三磷酸(CTP)結(jié)合即G蛋白合成，導(dǎo)致細(xì)胞變生，同時(shí)還能促使淋巴細(xì)胞增高，活化胰島細(xì)胞及增強(qiáng)免疫應(yīng)答。

②耐熱的內(nèi)毒素(endotoxin，ET)，100℃ 60min只能部分破壞，180℃才能滅活，此毒素能引起機(jī)體發(fā)熱及痙咳。

③不耐熱毒素(HLT)這種毒素加熱55℃ 30min后能破壞其毒性作用，此毒素抗體對(duì)百日咳桿菌感染無保護(hù)作用。

④氣管細(xì)胞毒素(TCT)：能損害宿主呼吸道纖毛上皮細(xì)胞，使之變性，壞死。

⑤腺苷環(huán)化酶毒素(ACT)：存在百日咳桿菌細(xì)胞表面的一種酶，此酶進(jìn)入吞噬細(xì)胞后被調(diào)鈣蛋白所激活，催化cAMP的生成，干擾吞噬作用，并抑制中性粒細(xì)胞的趨化和吞噬細(xì)胞殺菌能力，使其能持續(xù)感染，ACT也是一種溶血素，能起溶血作用，百日咳的重要抗原是百日咳菌的兩種血凝活性抗原，一種為絲狀血凝素(filamentous hemagglutinin，F(xiàn)HA)，因來自菌體表面菌毛故又稱菌毛抗原，F(xiàn)HA在百日咳桿菌黏附于呼吸道上皮細(xì)胞的過程中起決定作用，為致病的主要原因，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)HA免疫小鼠能對(duì)抗百日咳桿菌致死性攻擊，因此FHA為保護(hù)性抗原，另一種凝集原(aggluginogens，AGG)為百日咳桿菌外膜及菌毛中的一種蛋白質(zhì)成分，主要含1，2，3三種血清型凝血因子，AGG-1具有種特異性;AGG-2，3具有型特異性，通過檢測(cè)凝集原的型別來了解當(dāng)?shù)亓餍星闆r，目前認(rèn)為這兩種血凝素抗原相應(yīng)抗體是保護(hù)性抗體，百日咳桿菌根據(jù)不耐熱凝集原抗原性不同分為七型凝集原，1型凝集原為所有百日咳桿菌均具備，7型凝集原為鮑特菌屬(包括副百日咳桿菌，支氣管敗血性桿菌)所共有，2～6型以不同的配合將百日咳桿菌分為不同血清型，測(cè)定血清型主要是研究流行時(shí)菌株的血清型和選擇特殊血清型菌株生產(chǎn)菌苗，此外，副百日咳桿菌與百日咳桿菌無交叉免疫，亦可引起流行，百日咳桿菌對(duì)外界理化因素抵抗力弱，55℃經(jīng)30min即被破壞，干燥數(shù)小時(shí)即可殺滅，對(duì)一般消毒劑敏感，對(duì)紫外線抵抗力弱，但在0～10℃存活較長(zhǎng)。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.發(fā)病機(jī)制

百日咳發(fā)病機(jī)制不甚清楚，很可能是百日咳毒素對(duì)機(jī)體綜合作用的結(jié)果，當(dāng)細(xì)菌隨空氣飛沫浸入易感者的呼吸道后，細(xì)菌的絲狀血凝素黏附于咽喉至細(xì)支氣管黏膜的纖毛上皮細(xì)胞表面;繼之，細(xì)菌在局部繁殖并產(chǎn)生多種毒素如百日咳外毒素，腺苷環(huán)化酶等引起上皮細(xì)胞纖毛麻痹和細(xì)胞變性，使其蛋白合成降低，上皮細(xì)胞壞死脫落，以及全身反應(yīng)，由于上皮細(xì)胞的病變發(fā)生和纖毛麻痹使小支氣管中黏液及壞死上皮堆聚潴留，分泌物排出受阻，不斷刺激呼吸道的周圍神經(jīng)，傳入大腦皮質(zhì)及延髓咳嗽中樞，反射性引起痙攣性咳嗽，由于長(zhǎng)期刺激使咳嗽中樞形成興奮灶，以致非特異性刺激，如進(jìn)食，咽部檢查，冷風(fēng)，煙霧以及注射疼痛等，均可引起反射性的痙咳，恢復(fù)期間亦可因哭泣及其他感染，誘發(fā)百日咳樣痙咳，近來研究表明百日咳發(fā)生機(jī)制與百日咳桿菌毒素類物質(zhì)損害宿主細(xì)胞免疫功能有關(guān)，CD4 T細(xì)胞和Th1細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子所介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，在百日咳桿菌感染中起重要作用。

2.病理解剖 百日咳桿菌侵犯鼻咽，喉，氣管，支氣管黏膜，可見黏膜充血，上皮細(xì)胞的基底部有多核白細(xì)胞，單核細(xì)胞浸潤(rùn)及部分細(xì)胞壞死，支氣管及肺泡周圍間質(zhì)除炎癥浸潤(rùn)外，可見上皮細(xì)胞胞質(zhì)空泡形成，甚至核膜破裂溶解，壞死，脫落，但極少波及肺泡，若分泌物阻塞可引起肺不張 ，支氣管擴(kuò)張 ，有繼發(fā)感染者，易發(fā)生支氣管肺炎 ，有時(shí)可有間質(zhì)性肺炎，若發(fā)生百日咳腦病，鏡檢或肉眼可見腦組織充血水腫 ，點(diǎn)狀出血，皮質(zhì)萎縮，神經(jīng)細(xì)胞變性，腦水腫等改變，此時(shí)?？梢姷礁闻K脂肪浸潤(rùn)等變化。

預(yù)防

1.控制傳染源：在流行季節(jié)，若有前驅(qū)癥狀應(yīng)及早抗生素治療。

2.切斷傳播途徑：由于百日咳桿菌對(duì)外界抵抗力較弱，無需消毒處理，但應(yīng)保持室內(nèi)通風(fēng)，衣物在陽(yáng)光下曝曬，對(duì)痰液及口鼻分泌物則應(yīng)進(jìn)行消毒處理。

檢查

1.血液檢查

在卡他期末及痙咳早期白細(xì)胞計(jì)數(shù)高達(dá)(20～40)×109/L，最高可達(dá)100×109/L，分類淋巴細(xì)胞在60%以上，亦有高達(dá)90%以上者。

2.細(xì)菌培養(yǎng)

目前認(rèn)為鼻咽拭培養(yǎng)法優(yōu)于咳碟法，培養(yǎng)越早則陽(yáng)性率越高，卡他期培養(yǎng)陽(yáng)性率可達(dá)90%，發(fā)病第3～4周陽(yáng)性率僅50%，在陣咳時(shí)或陣咳后采樣陽(yáng)性率較高，若培養(yǎng)基中含青霉素可以減少其他細(xì)菌生長(zhǎng)，更有利于百日咳桿菌的生長(zhǎng)。

3.血清學(xué)檢查

(1)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)：目前多采用百日咳桿菌毒素和絲狀血凝素作抗原來檢測(cè)百日咳特異性IgM抗體，可作為早期診斷，陽(yáng)性率達(dá)70%，恢復(fù)期血清陽(yáng)性率增高，尤其對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)陰性者更有意義。

(2)酶聯(lián)斑點(diǎn)蛋白印跡法：采用抗百日咳毒素單克隆抗體進(jìn)行酶聯(lián)斑點(diǎn)蛋白印跡法檢測(cè)百日咳患者鼻咽分泌物中百日咳毒素，特異性高，可作為早期診斷。

(3)單克隆抗體菌落印跡法：抗百日咳桿菌脂多糖和絲狀血凝素單克隆抗體菌落印跡ELISA檢測(cè)百日咳桿菌，48h即可在硝化纖維素膜上出現(xiàn)清晰藍(lán)色斑點(diǎn)陽(yáng)性印跡反應(yīng)，可作為早期診斷。

(4)熒光抗體法：應(yīng)用鼻咽拭分泌物涂片 ，然后加上吸附熒光的高價(jià)百日咳抗血清，30min后在熒光顯微鏡下觀察病原菌，適用于快速診斷，早期患者75%～80%陽(yáng)性，但有假陽(yáng)性，故不能代替培養(yǎng)法。

4.聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)

檢查應(yīng)用鼻咽吸出物進(jìn)行PCR檢查，是一種快速，敏感性和特異性均很高的檢查百日咳抗原的方法，尤其是對(duì)非典型患者，病初用過抗生素者或者有過免疫接種者PCR檢查有重要價(jià)值。

5.支氣管肺炎者X線胸片示肺紋理增多，并夾雜點(diǎn)片狀陰影。

治療

提高人群免疫力：

目前已用于預(yù)防接種的百日咳菌苗有全細(xì)胞菌苗和無細(xì)胞菌苗，全細(xì)胞菌苗為常規(guī)菌苗;即百日咳、白喉、破傷風(fēng)(DTP)制劑，用量每0.5ml內(nèi)含百日咳4個(gè)保護(hù)單位。3～6個(gè)月嬰兒進(jìn)行基礎(chǔ)免疫，皮下0.5，1.0，1.0ml，共3次，每次間隔4周。

流行期時(shí)1個(gè)月嬰兒即可接受疫苗，1～2歲時(shí)再加強(qiáng)肌內(nèi)注射。DTP菌苗亦有人提倡正常嬰兒和兒童2月齡進(jìn)行第1次，4月齡第2次，6月齡第3次，15個(gè)月第4次，4～6歲第5次。由于年長(zhǎng)兒或成人免疫力降低仍可感染百日咳，7歲以后每10年進(jìn)行1次。該菌苗對(duì)出生時(shí)有外傷史、過敏史、家族中有精神神經(jīng)病史、本人有驚厥史、進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病及存在急性感染時(shí)禁忌接種百日咳菌苗。一般接種后在局部注射處有疼痛，輕度或中等度發(fā)熱等癥狀，極少者在接種后數(shù)日至數(shù)周后出現(xiàn)驚厥等腦部癥狀。

藥物預(yù)防：

對(duì)嬰幼兒及體弱小兒，未經(jīng)預(yù)防接種而與百日咳患者密切接觸者，可選用百日咳免疫球蛋白2.5ml肌內(nèi)注射，或恢復(fù)期血清10～20ml肌內(nèi)注射，5～7天重復(fù)注射1次，連續(xù)3次，可使其暫不發(fā)。

護(hù)理

多攝入一些高纖維素以及新鮮的蔬菜和水果，營(yíng)養(yǎng)均衡，包括蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、微量元素和膳食纖維等必需的營(yíng)養(yǎng)素，葷素搭配，食物品種多元化，充分發(fā)揮食物間營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的互補(bǔ)作用。

并發(fā)癥

多見于小兒，成人中少見。

1.支氣管肺炎 為最常見的并發(fā)癥，多為繼發(fā)感染所致，可發(fā)生在病程中任何時(shí)期，但以痙咳期多見，發(fā)生支氣管肺炎 時(shí)，陣發(fā)性痙咳可暫時(shí)消失，而體溫突然升高，呼吸淺而快，口唇發(fā)紺，肺部出現(xiàn)啰音，外周血白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞升高為主，X線胸片檢查可見肺炎病變。

2.肺不張 肺不張是由支氣管或細(xì)支氣管被黏稠分泌物部分堵塞，多見于肺中葉和下葉，可能與中葉分泌物引流不暢有關(guān)。

3.肺氣腫 及皮下氣腫 由于痙咳及分泌物阻塞，可導(dǎo)致肺氣腫，當(dāng)肺泡高壓，肺泡破裂可引起肺間質(zhì)氣腫，通過氣管筋膜下產(chǎn)生頸部皮下氣腫，通過肺門可引起縱隔氣腫 ，通過胸膜臟層可產(chǎn)生氣胸 。

4.百日咳腦。