膽石性腸梗阻

膽石性腸梗阻

膽石性腸梗阻是由膽結石進入膽道后引起腸道堵塞所致的腸梗阻，1654年由Bartholin首先報道。
本病臨床罕見，起病隱匿，病程初期常呈間歇性發(fā)作，且X線檢查并非每個病人都有典型表現(xiàn)，只有10%～75%的病人在術前獲得診斷。

癥狀

臨床表現(xiàn)為急性或慢性，高位或低位，部分性或完全性腸梗阻，其癥狀和體征與其他原因所引起的機械性腸梗阻相似，病程初期為部分性梗阻，癥狀較輕，表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部絞痛，伴有惡心嘔吐，這是膽石堵塞內腔較大的近端腸管，刺激腸道產生強烈的腸蠕動所致，隨結石下降，梗阻平面降低，癥狀亦隨病程進展而有所變化，如肛門停止排氣排便，腹脹進行性加重，腹部壓痛，板狀腹，少數(shù)病人出現(xiàn)黃疸和消化道出血等，癥狀與體征隨病程進展而變化是本病的特征性表現(xiàn)。

病因

(一)發(fā)病原因導致膽石性腸梗阻的原因是巨大的膽石進入腸道，能引起腸腔堵塞梗阻的結石直徑一般在2.5cm以上，Turner報道1例直徑達17.7cm。
1.膽道與胃腸道之間存在異常通道：
此為膽石性腸梗阻的病理基礎，常見的膽道-胃腸道的異常通道有：
膽總管-十二指腸內瘺，膽囊-十二指腸內瘺，膽囊-結腸瘺，膽囊-胃瘺，膽總管-十二指腸瘺等，其中膽囊-十二指腸瘺約占3/4，胡國斌等者曾收治1例肝膽管結石病人，發(fā)現(xiàn)其左肝管與胃之間存在一巨大內瘺口，結石可以通過瘺口進入腸道。
2.醫(yī)源性因素：
如肝膽管結石行膽腸內引流術后，內引流的目的是重建通暢的膽汁引流，其實質則相當于人工形成的膽腸內瘺，以利于結石通過，湖南省人民醫(yī)院曾報道1例接受肝膽管盆式內引流術后并發(fā)膽石性腸梗阻。
(二)發(fā)病機制引起梗阻的膽石大多數(shù)僅為1枚，但3%～15%的病人為多枚，膽石性梗阻可發(fā)生于腸道的任何部位，但最易發(fā)生回腸末端，占58%～85%，巨大膽石進入腸腔先堵塞于腸腔較大的近端，隨結石不斷下降，梗阻平面逐漸下降，結石可壓迫腸壁，使其缺血，腸壁滲出增加，近端擴張的腸袢內可積聚過多液體，繼而缺血的腸壁壞死，穿孔，腸內物漏出腸腔進入腹腔，形成彌漫性腹膜炎 。

預防

預防：
(1)有規(guī)律的進食(一日三餐)是預防結石的最好辦法，因為在禁食時膽囊中充滿了膽汁，膽囊粘膜吸收水分使膽汁變濃，此時膽固醇/卵磷脂大泡容易形成，膽汁的粘稠度增加，終于形成膽泥。
如果進食，當食物進入十二指腸時，反應性地分泌膽囊收縮激素，使膽囊收縮，這時大量的粘稠和含水量有膽泥的膽汁被排出到達腸內。
因此可以防止結石的形成。
(2)選擇合理的飲食結構，避免高蛋白、高脂肪、高熱量的飲食習慣。
適當習食用纖維素豐富的飲食，以改善膽固醇的排泄，防止結石的形成。

檢查

腹部X線檢查可有4個特征：
①腸梗阻，由于結石大部分不大且圓滑，在腸道可逐漸下移，故梗阻多為不完全性，并梗阻點多改變，但小腸低位，回盲瓣口常為梗阻點(圖1A)，梗阻多在小腸，結腸梗阻不同文獻只有2%～8%。
②膽囊，膽管內積氣，以膽管積氣較多，可為一粗管狀，也可有小分支，由于梗阻前多有膽管梗阻，故膽管較正常粗大，通常較Oddi括約肌松弛，膽道蛔蟲帶入的氣體或其他原因與腸道瘺管，膽系-胃腸吻合等引起的膽管積氣顯得更粗大，以資鑒別。
③腸內膽石，約50%的膽石可在X線下顯影，有的顯影較淡，所以膽石性腸梗阻約半數(shù)只有腸梗阻和膽系積氣表現(xiàn)而未見膽石。
④鋇餐或鋇灌腸檢查見鋇劑進入膽道或直接襯托出膽道的結石影。

治療

西醫(yī)治療方法手術治療：
一旦確診，應盡早手術，解除梗阻。
手術方式有下列幾種：
①將梗阻的結石擠入結腸;②腸管切開取石，在腸切開取石時，最好將梗阻的結石向近端擴張的腸管推移少許后，再切開腸系膜緣，以利腸壁切口的愈合;③在腸管切開取石的同時行膽囊切除及內瘺修補。
大多數(shù)人主張僅作單純的腸切開取石，解除梗阻即可。
Rodriguez等報道同時處理膽道和內瘺問題，并不會增加并發(fā)癥和病死率，因少數(shù)病例可為多枚結石引起梗阻，所以術中應詳細探查整個胃腸道。

護理

一、適宜食物：
(1)宜吃清淡有營養(yǎng)，流質的食物，如米湯，菜湯，藕粉，蛋花湯，面片等。
(2)容易消化促進排便的食物。
如蔬菜：
海帶、豬血、胡蘿卜等；水果：
山楂、菠蘿、木瓜等;多吃富含纖維的食物，如各種蔬菜、水果、糙米、全谷類及豆類，可幫助排便、預防便秘、穩(wěn)定血糖及降低血膽固醇。
(3)宜吃富含蛋白質及鐵質的食品，如瘦肉、魚蝦、動物血、動物肝腎、蛋黃、豆制品以及大棗、綠葉菜、芝麻醬等。
(4)宜吃加工或烹飪精細的食物，以利咀嚼及消化。
全蛋每周可吃1—2個。
奶類及其制品、五谷根莖類、肉魚豆蛋類、蔬菜類、水果類及油脂類等六大類食物，宜多樣攝取，才能充分的獲得各種營養(yǎng)素。
(5)選用植物性油脂，多采用水煮、清蒸、涼拌、燒、烤、鹵、燉等方式烹調。
二、飲食禁忌：
1、少吃含淀粉類的食物如：
土豆、芋頭、粉絲、粉條、紅薯等。
2、忌吃高脂肪食物如肥肉、油炸食品、蛋糕、點心、油條等。
3、不要吃過于堅硬和不消化的食物。
4、忌辛辣刺激調味品，如辣椒、花椒粉、咖哩粉等。
5、忌煙、酒、咖啡，避免其刺激膽道括約肌，使膽道括約肌痙攣，從而膽汁排出困難。
6、產氣的食物如牛奶、豆?jié){以及含粗纖維多的食物，如芹菜、黃豆芽、洋蔥等均不宜食用。

并發(fā)癥

病程后期少數(shù)病人可出現(xiàn)腸扭轉，腸絞窄，腸穿孔等并發(fā)癥。